Wensaanvraag

Laat niets te wensen over…

Vult u het aanvraagformulier zo duidelijk mogelijk in, dan neemt een van onze verpleegkundige coördinatoren binnen 24 uur contact met u op.
Samen bespreken we uw wensen. Het reisdoel en de indeling van de dag bepaalt u zelf.

Wensaanvragen worden alleen in behandeling genomen, wanneer het formulier volledig is ingevuld.
De gegevens die u hieronder invult zullen door ons worden verwerkt. Voor meer informatie verwijzen wij u door naar onze privacyverklaring.

Gegevens contactpersoon





Bent u al eens eerder met ons mee geweest op wens rit?
JaNee

Gegevens patient

Dhr.Mevr.



In het geval van een reanimatie:
Niet reanimerenWel reanimeren
Mobiliteit
Loopt nog ietsLoopt met hulpRolstoel gebondenBedlegeringOverige (graag toelichten bij opmerkingen)
Medische situatie


Medische hulpmiddelen





Over de wens

De Wens!

Toelichting bezoekadres wens





Aantal te verwachte bijrijders (max. 2):

Hierbij geef ik Stichting Veluwse Wens Ambulance toestemming om de door mij verstrekte medische gegevens te verwerken voor de beoordeling en uitvoering van de wensaanvraag.