Wensaanvraag

Laat niets te wensen over…

Vanaf 25 mei 2020 rijden wij weer wensritten. Wij gaan uiterst serieus om met de richtlijnen vanuit het RIVM en zullen continu blijven monitoren wat we wel en niet mogen. Dient u een wensvraag in? Dan zult u van ons per mail een aantal voorwaarden ontvangen en laten de wenscoördinatoren weten welk protocol wij hanteren. 

We zijn bereikbaar voor vragen: 06-18467719.

________________________________________________________________________________________________________________

 

Vult u het aanvraagformulier zo duidelijk mogelijk in, dan neemt een van onze verpleegkundige coördinatoren binnen 24 uur contact met u op.

Samen bespreken we uw wensen. Het reisdoel en de indeling van de dag bepaalt u zelf, met als basis onze algemene voorwaarden.

Wensaanvragen worden alleen in behandeling genomen, wanneer het formulier volledig is ingevuld.
De gegevens die u hieronder invult zullen door ons worden verwerkt. Voor meer informatie verwijzen wij u door naar onze privacyverklaring.

Let op!: Gaat u het formulier invullen vanuit een ziekenhuis/instelling? Zorg dat u deze website opent in Google Chrome en vul daarna het formulier in!

    Gegevens contactpersoon





    Bent u al eens eerder met ons mee geweest op wens rit?
    JaNee

    Gegevens patient

    Dhr.Mevr.



    In het geval van een reanimatie (verplicht):
    Niet reanimerenWel reanimeren
    Mobiliteit (verplicht)
    Loopt nog ietsLoopt met hulpRolstoel gebondenBedlegerigOverige (graag toelichten bij opmerkingen)
    Medische situatie


    Medische hulpmiddelen





    Over de wens

    De Wens!

    Toelichting bezoekadres wens

    Bent u afhankelijk van liggend vervoer?
    JaNee
    Let op! Indien u aangeeft dat u afhankelijk bent van liggend vervoer en achteraf blijkt dit niet zo te zijn, dan brengen wij een bedrag van €375,- in rekening.





    Aantal te verwachte bijrijders (max. 1):

    Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van de Veluwse Wens Ambulance

    Hierbij geef ik de Veluwse Wens Ambulance toestemming om de door mij verstrekte medische gegevens te verwerken voor de beoordeling en uitvoering van de wensaanvraag.