Wensaanvraag

STORING! Helaas ondervinden wij op dit moment problemen met het aanvraagformulier. Wilt u een wens aanvragen? Mail naar: wens@veluwsewensambulance.nl.
Onze excuses voor het ongemak!

________________________________________________________________________________________________________________

Helaas kunnen wij niet voorzien in het vervoer van Covid-19 positieve wensvragers.

We zijn bereikbaar voor vragen: 06-18467719.

________________________________________________________________________________________________________________

 

Vult u het aanvraagformulier zo duidelijk mogelijk in, dan neemt een van onze verpleegkundige coördinatoren binnen 24 uur contact met u op.

Samen bespreken we uw wensen. Het reisdoel en de indeling van de dag bepaalt u zelf, met als basis onze algemene voorwaarden.

Wensaanvragen worden alleen in behandeling genomen, wanneer het formulier volledig is ingevuld.
De gegevens die u hieronder invult zullen door ons worden verwerkt. Voor meer informatie verwijzen wij u door naar onze privacyverklaring.

Let op!: Gaat u het formulier invullen vanuit een ziekenhuis/instelling? Zorg dat u deze website opent in Google Chrome en vul daarna het formulier in!

    Gegevens contactpersoon





    Bent u al eens eerder met ons mee geweest op wensrit?
    JaNee

    Gegevens patient

    Dhr.Mevr.



    In het geval van een reanimatie (verplicht):
    Niet reanimerenWel reanimeren
    Mobiliteit (verplicht)
    Loopt nog ietsLoopt met hulpRolstoel gebondenBedlegerigOverige (graag toelichten bij opmerkingen)
    Medische situatie


    Medische hulpmiddelen





    Over de wens

    De Wens!

    Toelichting bezoekadres wens

    Bent u afhankelijk van liggend vervoer?
    JaNee
    Let op! Indien u aangeeft dat u afhankelijk bent van liggend vervoer en achteraf blijkt dit niet zo te zijn, dan brengen wij kosten in rekening. Twijfelt u? Mail of bel ons gerust.





    Aantal te verwachte bijrijders (max. 1):

    Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van de Veluwse Wens Ambulance

    Hierbij geef ik de Veluwse Wens Ambulance toestemming om de door mij verstrekte medische gegevens te verwerken voor de beoordeling en uitvoering van de wensaanvraag.